»» Gally Versicherungsmakler OG -- A-3100 St.Pölten, Schulring 14 -- Tel- 02742 310 130 -- Fax 02742 310 135««   Sachschaden   Kundendaten Anrede / Titel Herr Frau Fam. Firma Ing. Dipl. Ing. Mag. Dr. Dr.Dr.   Name / Firma   Gesellschaftsform (z.B. GesmbH)   Straße   Plz   Ort   Tel. Büro   Tel. Privat   Mobiltelefon   E-Mail   Versicherungsgesellschaft ABV Allianz Elementar Anglo Elementar Anker Arag Basler Bundesländer Bausparkasse D.A.S. Dialog Donau Elvia Erste Allgemeine Generali Gerling Gothaer Grazer Wechselseitige Hannover Hagelversicherung Helvetia Vers. Hypo Leasing Interunfall Loyd´s Mercur Bank Merkur Neuenburger Die Niederösterreichische NÖ- Brandschaden Nordstern Colonia Nürnberger OÖ- Wechselseitige Österr.Beamten Vers. Porsche Vers. AG RAS Raiffeisen Salzburger Landes Vers. SK- Vers. Sun Allianze Union Vers. VAV VVD VJV Victoria Winterthur Wiener Städtische Wüstenrot Zürich Kosmos   Polizzen-Nummer   Detail des Schadens   Schaden Datum ( TT.MM.JJJJ. )   Schaden Uhrzeit ( HH.MM )   Art des Schadens   Geschätzte Schadensumme       Schaden Ort   Schadenhergang   Reparaturfirma   Sachschaden   Personenschaden   Polizeiliche Aufnahme JA / NEIN --Dienststelle   Geschädigter   Anrede / Titel Herr Frau Fam. Firma Ing. Dipl. Ing. Mag. Dr. Dr.Dr.   Name / Firma   Gesellschaftsform (z.B. GesmbH)   Straße   Plz   Ort   Tel. Büro   Tel. Privat   Mobiltelefon   E-Mail   Verursacher   Anrede / Titel Herr Frau Fam. Firma Ing. Dipl. Ing. Mag. Dr. Dr.Dr.   Name / Firma   Gesellschaftsform (z.B. GesmbH)   Straße   Plz   Ort   Tel. Büro   Tel. Privat   Mobiltelefon   E-Mail   Bemerkungen