»» Gally Versicherungsmakler OG -- A-3100 St.Pölten, Schulring 14 -- Tel- 02742 310 130 -- Fax 02742 310 135««
Verletzungen von allen in der Versicherungspolizze eingetragenen Pesonen.
Personen Schadenmeldung (Unfall - Krankenversicherung)
Kundendaten
	Anrede / Titel		Herr Frau Fam. Firma Ing. Dipl. Ing. Mag. Dr. Dr.Dr.
	Name / Firma
	Gesellschaftsform (z.B. GesmbH)
	Straße
	Plz
	Ort
	Tel. Büro
	Tel. Privat
	Mobiltelefon
	E-Mail
	Versicherungsgesellschaft		ABV Allianz Elementar Anglo Elementar Anker Arag Basler Bundesländer Bausparkasse D.A.S. Dialog Donau Elvia Erste Allgemeine Generali Gerling Gothaer Grazer Wechselseitige Hannover Hagelversicherung Helvetia Vers. Hypo Leasing Interunfall Loyd´s Mercur Bank Merkur Neuenburger Die Niederösterreichische NÖ- Brandschaden Nordstern Colonia Nürnberger OÖ- Wechselseitige Österr.Beamten Vers. Porsche Vers. AG RAS Raiffeisen Salzburger Landes Vers. SK- Vers. Sun Allianze Union Vers. VAV VVD Victoria Winterthur Wiener Städtische Wüstenrot Zürich Kosmos
	Polizzen-Nummer
Detail des Schadens - Verletzung
	Schaden Datum		( TT.MM.JJJJ. )
	Schaden Uhrzeit		( HH.MM )
	Schaden Ort
	Schadenhergang
	Spitalaufenthalt		JA / NEIN
	Verletzungen
	Polizeiliche Aufnahme		JA / NEIN --Dienststelle
	Unfallbericht gemacht		JA / NEIN
Verletzte Person
	Anrede / Titel		Herr Frau Fam. Firma Ing. Dipl. Ing. Mag. Dr. Dr.Dr.
	Name / Firma
	Straße
	Plz
	Ort
	Tel. Büro
	Tel. Privat
	Bemerkungen