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Ein Schaden, der von Ihnen oder einer Person, welcher Sie Ihr Fahrzeug anvertraut haben, verursacht wurde und bei dem der Besitz (Auto, Motorrad, etc.) einer anderen Person beschädigt wurde.
KFZ- Haftpflicht Schadenmeldung
Kundendaten - Fahrzeugbesitzer
	Anrede / Titel		Herr Frau Fam. Firma Mag. Ing. Dipl. Ing. Dr. Dr.Dr.
	Name / Firma
	Gesellschaftsform (z.B. GesmbH)
	Straße
	Plz
	Ort
	Tel. Büro
	Tel. Privat
	Mobiltelefon
	E-Mail
Führerscheindaten - Fahrzeugbesitzer
	Ausstellende Behörde
	Gruppen
	Führerschein-Nr.
	Ausstellungsdatum		( TT.MM.JJJJ. )
Fahrzeuglenker
( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT ident ist ! )
	Anrede / Titel		Herr Frau Fam. Firma Mag. Ing. Dipl. Ing. Dr. Dr.Dr.
	Name / Firma
	Gesellschaftsform (z.B. GesmbH)
	Straße
	Plz
	Ort
	Tel. Büro
	Tel. Privat
	Mobiltelefon
	E-Mail
Fahrzeuglenker Führerscheindaten
( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT ident ist ! )
	Ausstellende Behörde
	Gruppen
	Führerschein-Nr.
	Ausstellungsdatum		( TT.MM.JJJJ. )
KFZ Daten
	Fahrzeugart		PKW Kombi LKW Motorrad Motorfahrrad
	Marke		Alfa Romeo Audi Austin/ Mini Autobianchi BMW Buick Cadillac Chevrolet Chrysler Citroen Dacia Daewoo Daihatsu Fiat Ford Hundai Isuzu Jaguar Jeep KIA Lada Lancia Lexus Maserati Mazda Mercedes Mercury MG Mitsubishi Morgan Nissan Oldsmobil Opel Peugeot Pontiac Porsche Puch Renault Rover Saab Seat Skoda Ssangyong Subaru Suzuki Talbot / Simca Toyota Volvo / DAF VW andere
	Type
	Kennzeichen
	Baujahr		( TT.MM.JJJJ. )
	Versicherungsgesellschaft		ABV Allianz Elementar Anglo Elementar Anker Arag Basler Bundesländer Bausparkasse D.A.S. Dialog Donau Elvia Erste Allgemeine Generali Gerling Gothaer Grazer Wechselseitige Hannover Hagelversicherung Helvetia Vers. Hypo Leasing Interunfall Loyd´s Mercur Bank Merkur Neuenburger Die Niederösterreichische NÖ- Brandschaden Nordstern Colonia Nürnberger OÖ- Wechselseitige Österr.Beamten Vers. Porsche Vers. AG RAS Raiffeisen Salzburger Landes Vers. SK- Vers. Sun Allianze Union Vers. VAV VVD Victoria Winterthur Wiener Städtische Wüstenrot Zürich Kosmos
	Polizzen-Nummer
Detail des Schadens
	Schaden Datum		( TT.MM.JJJJ. )
	Schaden Uhrzeit		( HH.MM )
	Verschulden		Fremdverschulden Eigenverschulden Teilverschulden
	Geschätzte Schadensumme
	Schaden Ort
	Schadenhergang
	Reparaturfirma
	Polizeiliche Aufnahme		JA / NEIN --Dienststelle
	Unfallbericht gemacht		JA / NEIN
Beschädigungen
	Eigener Fahrzeugschaden
	Gegnerischer Fahrzeugschaden
	Personenschaden
	Sachschaden
	Zeugen
Gegner
	Anrede / Titel		Herr Frau Fam. Firma Mag. Ing. Dipl. Ing. Dr. Dr.Dr.
	Name / Firma
	Gesellschaftsform (z.B. GesmbH)
	Straße
	Plz
	Ort
	Tel. Büro
	Tel. Privat
	Mobiltelefon
	E-Mail
Gegner Führerscheindaten
	Ausstellende Behörde
	Gruppen
	Führerschein-Nr.
	Ausstellungsdatum		( TT.MM.JJJJ. )
Gegnerischer Fahrzeuglenker
( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT ident ist ! )
	Anrede / Titel		Herr Frau Fam. Firma Mag. Ing. Dipl. Ing. Dr. Dr.Dr.
	Name / Firma
	Gesellschaftsform (z.B. GesmbH)
	Straße
	Plz
	Ort
	Tel. Büro
	Tel. Privat
	Mobiltelefon
	E-Mail
Gegnerischer Lenker Führerscheindaten
( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT ident ist ! )
	Ausstellende Behörde
	Gruppen
	Führerschein-Nr.
	Ausstellungsdatum		( TT.MM.JJJJ. )
KFZ Daten Gegner
	Fahrzeugart		PKW Kombi LKW Motorrad Motorfahrrad
	Marke		Alfa Romeo Audi Austin/ Mini Autobianchi BMW Buick Cadillac Chevrolet Chrysler Citroen Dacia Daewoo Daihatsu Fiat Ford Hundai Isuzu Jaguar Jeep KIA Lada Lancia Lexus Maserati Mazda Mercedes Mercury MG Mitsubishi Morgan Nissan Oldsmobil Opel Peugeot Pontiac Porsche Puch Renault Rover Saab Seat Skoda Ssangyong Subaru Suzuki Talbot / Simca Toyota Volvo / DAF VW andere
	Type
	Kennzeichen
	Baujahr		( TT.MM.JJJJ. )
	Versicherungsgesellschaft		ABV Allianz Elementar Anglo Elementar Anker Arag Basler Bundesländer Bausparkasse D.A.S. Dialog Donau Elvia Erste Allgemeine Generali Gerling Gothaer Grazer Wechselseitige Hannover Hagelversicherung Helvetia Vers. Hypo Leasing Interunfall Loyd´s Mercur Bank Merkur Neuenburger Die Niederösterreichische NÖ- Brandschaden Nordstern Colonia Nürnberger OÖ- Wechselseitige Österr.Beamten Vers. Porsche Vers. AG RAS Raiffeisen Salzburger Landes Vers. SK- Vers. Sun Allianze Union Vers. VAV VVD Victoria Winterthur Wiener Städtische Wüstenrot Zürich Kosmos
	Polizzen-Nummer
	Bemerkungen